Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz droht ein Hartz IV in der Gesund­heitspolitik

Vortrag von Marianne Linke, Schwerin, bei der Konrad-Adenauer-Stiftung Mecklenburg-Vorpommern

Die selbst verwaltete, solidarisch und paritätisch finanzierte Gesetzliche Krankenver­sicherung hat sich in heftigen sozialen Auseinandersetzungen seit ihrer Einführung entwickelt und wird von ca. drei Viertel der Bevölkerung als be­wahrenswert ge­schätzt. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hat die Berliner Regierungskoa­lition die Aushebelung dieses relativ stabilen, auf Solidarität basieren­den Systems zementiert. Zum 01.01.2009 wird ein "Gesundheitsfonds" eingeführt. Staatliche Eingriffe und Privatisierungen treten zunehmend an die Stelle von Solida­rität sowie Parität und gefährden die bedarfsgerechte, wohnortnahe medizinische Versorgung der Bevölkerung. Mit der Einführung des Gesundheits­fonds droht ein sozialpoliti­sches Abenteuer von Hartz IV-Format.

Mit der Einführung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat sich in Deutsch­land über Jahr­zehnte ein im internati­onalen Vergleich leistungsfä­hi­ges Ge­sund­heits­we­sen mit nie­dergelasse­nen Ärzten, dia­gnosti­schen und therapeuti­schen Ein­richtun­gen sowie Kran­kenhäu­sern, Rehabilitations- und Pflege­einrichtun­gen entwi­ckelt. Im Gesundheitswesen sind mehr als vier Millionen Frauen und Männer be­schäftigt. Das jährlich umgesetzte Finanzvolumen beträgt ca. 250 Milliarden Euro, wobei etwa 150 Milliarden Euro über die GKV er­bracht werden. Das auf Beiträgen der lohnabhängig Beschäftigten basierende Prinzip der solida­rischen (ein­schließlich der pa­ritäti­schen) Finan­zierung wie auch das Prin­zip der Selbstver­wal­tungen im Rah­men der Ge­setzli­chen Kranken­versicherung ha­ben diese Ent­wicklung maßgeblich ermöglicht.

Seit den achtziger Jahren ist dieses System zunehmend gefähr­det. We­sentliche Ur­sa­chen hierfür sind:

Der Wandel der Arbeitsgesellschaft mit lang andauernder Massenarbeitslosig­keit bei zunehmen­der Ausgrenzung und gesundheitlicher Belastung der Be­trof­fenen. Unge­achtet der Jahres­schwan­kungen ist die Arbeitslosigkeit in den östlichen Bundes­ländern re­lativ stabil (2001 und 2006 jeweils 17,3 %). Rück­läufige Arbeits­losenzah­len in jüngster Zeit führen nicht zu einer verbes­serten Einnahmesituation der Kassen, da diese oftmals lediglich den Über­gang in Beschäftigungsverhält­nisse auf Basis der Ein-Euro-Jobs verdecken. Daneben ist der Anteil der ge­ringfügig entlohnten Arbeit­nehmerinnen und Ar­beitnehmer in Deutschland mit 18,4 % aller sozialversiche­rungspflichtig Be­schäftigten re­lativ hoch. Sinkende Reallöh­ne sowie Ren­ten mindern ebenfalls die Einnah­men der GKV. Die Lohnquote in Deutschland sank von 66,8 % im Jahre 2005 auf 64,6 % im Jahr 2007 und erreichte damit den ge­ringsten Stand seit 1966. In Mecklenburg-Vorpommern sanken die durch­schnittlichen Bruttolöhne allein in den Jahren 2006 zu 2007 von 77,1 auf 76,1 % der Bruttolöhne in Deutsch­land.

Im Ergebnis dieser Entwicklungen wurden immer wieder durch sämtliche Bundesre­gierungen Ge­setze verabschiedet, die den Konflikt zwischen der vom System zu erbringenden bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung und der Finanzierbar­keit derselben lösen sollte, jedoch aufgrund der Fi­xierung auf eine populisti­sche Scheinde­batte über Lohn­nebenkosten nur auf eine Beitrags­satz­stabilität abzielte.

Beitragssatzstabilität hätte einen positiven Klang, würden damit jedoch nicht allein die lohnabhängig Beschäftigten und deren Beiträge ins Visier genommen, sondern alle, die Einkom­men bzw. eigene Einnahmen realisieren und zur Finanzierung des Ge­sundheitswe­sens in der Lage sind, aber auch zu dessen Finanzierung herange­zogen werden sollten. Schließlich nehmen alle die Vorzüge des vor allem über GKV-Bei­träge getra­genen Gesundheitswesens bei Bedarf gern und selbstverständlich in An­spruch.

Da es aber von den herrschenden Koalitionen seit Jahrzehnten stets nur einen be­schränkten Blick auf die Lösung der anstehenden Probleme im Gesund­heitswesen gab und gibt, führte jede Reform regelmä­ßig zu einer Ver­schiebung der Kos­ten, aber auch zu Kür­zungen am Leis­tungs­katalog und damit zu einer einseitigen Be­lastung der Ver­sicher­ten.

So kann ge­genwärtig da­von ausgegangen werden, dass die ge­setz­lich Kran­kenversi­cher­ten mit ihren Bei­trägen und Zu­zahlun­gen einen Anteil von mindestens 65 % der Gesundheitskosten tragen. Wo ehemals die Kosten für das Gesundheits­system soli­darisch, d.h. zu gleichen Teilen, von Ar­beitgebern und Versi­cherten – Kranken wie Gesunden, Arbeitslosen wie Berufstätigen - ge­tra­gen wur­den, haben die jeweiligen Bundesregierungen die Unter­neh­mer­seite von Milliarden Euro ent­lastet und auch auf diesem Wege eine systematische Umverteilung durchgesetzt.

Das zum 01. April 2007 in Kraft getretene GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz bildet einen mar­kanten Höhepunkt innerhalb der bis­herigen Maßnahmen zur Pri­vatisie­rung gesund­heitli­cher Risi­ken und zur Ent­solidarisierung zwischen den betroffenen gesell­schaft­lichen Gruppen (also zwischen den Versicherten, zwischen den Arbeitgebern und Ver­sicher­ten sowie zwischen den Versicherten und den Leistungs­erb­ringern).

Zum Kernstück dieses Gesetzes gehört der Gesundheitsfonds, dessen Einführung zum 01. Januar 2009 vorgesehen ist und der für das Gesund­heitswesen beträchtli­che Veränderungen bringen wird. Der Einführung des Gesundheitsfonds steht nach wie vor eine breite, alle gesellschaftliche Gruppen umfassende, Ablehnungsfront ge­genüber.

Was bedeutet Gesundheitsfonds und welches sind die Ablehnungsgründe?

Zum 01. November 2008 wird erstmals der GKV-Beitragssatz nicht mehr innerhalb der Selbstverwaltungen ausge­handelt und fest­ge­setzt, sondern ein­heitlich für alle Versicher­ten per Rechtsver­ord­nung durch die Bundesregierung, also staatlich be­stimmt.

Damit wird eine bedeu­tende Selbstver­waltungsaufgabe abgeschafft, die gerade durch den zähen Abwägungsprozess zwischen Arbeitgeber- und Arbeitnehmerver­tretern über Jahrzehnte dazu geführt hat, dass Leistungen neuen Entwicklungen an­gepasst und Kosten optimiert wurden, wodurch das Ge­sundheitswesen der Bundes­repu­blik Deutschland im internatio­nalen Vergleich einen vorderen Plätze einnimmt. Bei­tragssätze bestimmten sich in der Höhe bislang weitestge­hend am Maßstab der erforderlichen, also bedarfsgerechten Versorgung der Be­völ­kerung bei optimierten Kosten.

Es ist vorhersehbar, dass bei Festlegung des Beitragssatzes durch die Bundesregie­rung bzw. durch eine von ihr beauftragte Behörde sich dieser Maßstab ändern wird und nicht mehr von den Anforde­rungen der Gesundheitsversorgung, sondern zu­nehmend vom politischen Kalkül abhängen wird.

Mit der Einführung des Fonds wird der durchschnittli­che Beitrags­satz von gegen­wär­tig 14,8 % auf mindestens 15,5 % erhöht, der hälftig von Ar­beit­gebern und Arbeit­nehmern auf­zubringen ist. Der Zu­satzbeitrag für den Zahnersatz in Höhe von 0,9 %, der allein von den Versicherten zu tragen ist, kommt für diese noch hinzu. Für fast alle Versicherten wird die Einführung des Fonds folglich mit stei­genden Beitragssät­zen verbunden sein. Die deutlich höheren Belastungen für die Arbeitnehmer werden da­mit verfestigt. Im Gegensatz zu den propagierten Zielen der Regierungspar­teien werden damit auch die Nettolöhne und –gehälter sinken.

In Mecklenburg-Vor­pommern wirft der Fonds bereits seine Schatten voraus. Zum Zwe­cke der schnelleren Entschuldung hat die AOK Meck­lenburg-Vorpommern be­reits im ver­gangenen Jahr die durchschnittlichen Beitragssätze auf 15,8 % erhöht. Diese Kasse liegt damit bundesweit ebenfalls an der Spitze. Für eine Kasse, de­ren Mitglieder wohl zu den einkommens­schwächsten in Deutschland ge­hören, war das eine sehr einschnei­dende Maß­nahme.

Die Beiträge werden vorerst über die Kassen eingezogen und ebenso wie die Steu­ergelder an den Fonds weitergeleitet. Das System der Gesetzlichen Krankenversi­cherung wird dadurch nicht einfacher, sondern kompli­zierter. Zunächst wurde ein Dachverband der Kassen etabliert. Eine Fondsbehörde, welche die Gelder einsam­melt und dann an die Kassen nach noch nicht genau definierten Kriterien (morbidi­tätsori­entier­ter Risikostrukturausgleich) verteilt, soll noch gegründet werden.

Es wird für dieses neue System ein wachsender Verwaltungsaufwand von ca. 1,2 Mrd. Euro prognostiziert. Die Länder mit einer guten Einkommens­struktur – wie Bay­ern oder Baden-Württemberg – stehen dem Finanzausgleich zwischen den Kassen kritisch ge­genüber und sperren sich gegen eine "überhöhte" Inanspruchnahme von mehr als 100 Millionen Euro.

Etwa 70 Mio. Bürgerinnen und Bürger sind in Deutschland gegenwärtig gesetzlich krankenversi­chert, davon 65 % in den Kassen AOK, DAK, Barmer Ersatzkasse und Techniker Krankenkasse. Für sie als große Versorgerkassen ist die Fondskonstruk­tion beson­ders problematisch. So sind innerhalb der AOK Mecklenburg-Vorpommern bei­spielsweise 65.000 der 85.000 Diabetes-Kranken versichert. Überdimensional viele multimorbide ältere Menschen, die einen Wechsel ihrer Krankenversicherung nicht mehr vollziehen wollen, sind bei der AOK, aber auch bei den anderen großen Kas­sen versichert, die in der Regel eine sehr viel problematischere Risikostruktur haben als kleinere Kassen wie zum Beispiel die Betriebskrankenkassen. Erhalten sie dafür keinen Ausgleich über die Zuschläge aus dem Fonds, so sind sie gezwun­gen, von ihren Versicherten höhere Zusatzbeiträge zu verlangen.

Auch wird das System durch die angekündigte Steuermitfinanzierung nicht stabiler. Bis zur Gesundheitsreform 2003/2004 gab es keine nen­nenswerten Steuerfinanzie­rungen. Mit der Einführung der Tabaksteuer erhielt hieraus auch das Gesundheits­wesen Zuwendun­gen. Ja, aber Steuern sind keine Bei­träge. Ihre Ver­wendung ist fle­xibel. Kaum war die Verwendung eines Teils der Tabaksteuer in Höhe von 4,7 Mrd. Euro zu Gunsten des Ge­sund­heits­wesens beschlossen, da wurde auch schon deren Strei­chung zwecks Finanzierung des Elterngeldes einge­leitet. Ein steuerfinanziertes Gesundheitssystem bedeutet hierzulande eben Gesundheitspolitik nach Kassenlage.

Was passiert nun, wenn eine Kasse mit den zugewiesenen Geldern des Fonds aus Beiträgen und Steuern nicht in der Lage ist, alle anfallenden Kosten zu begleichen?

Dann ist die Kasse berechtigt, von den Versicherten eine Zusatz­prämie zu erheben. Damit werden erneut allein die Versicherten zur Kasse gebeten, wenn sie sich denn zur Kasse bitten lassen. Mit dem Gesundheitsfonds - einschließlich einer Zusatzprä­mie (8 Euro bzw. maximal 1 % vom Bruttolohn) - wird die Solidarität unter den Versi­cherten weiter geschwächt. Sie erhalten künftig ein Kassen-Wahlrecht. Wer will schon eine hohe Prä­mie zahlen?

Kassen können sich aus diesem Dilemma nur befreien, indem sie auf die Er­hebung einer Zusatzprämie verzichten und dafür intern an den Leistungen ihrer Versicherten und an den Löhnen ihrer Beschäftigten "sparen".

Bei Unterschreiten der 95 % Marke soll der Staat mit einer Neufestsetzung der Bei­tragshöhe in das System eingreifen und den Fonds wieder auffüllen helfen. Man kann sicher sein, dass dann die feste Front der Arbeitgeber im Bunde mit CDU und FDP bereitstehen wird, um sich einer weiteren Belastung der Arbeitgeber durch hohe Krankenkassenbeiträge zu verweigern und statt dessen weitere Leistungskürzungen zu Lasten der Versicherten anzustreben.

Wie lässt sich nun dieser Konflikt lösen?

Zu befürchten ist, dass der Staat auf bekannte und seit zwanzig Jahren aus seiner Sicht erprobte Methoden zurückgreift: auf die Ausgren­zung von Leistungen und die Privatisierung des Risikos "Krankheit". Das medizi­nisch Erforderli­che wird auf das medizinisch Notwendige reduziert. Was not­wendig ist, entscheiden dann nicht Ärzte, sondern Parlamentarier und Beratergremien, meist jüngeren Alters und privat versi­chert.

Deshalb sei noch einmal daran erinnert: Deutschland hatte gute Erfahrungen mit ei­nem beitragsfinanzierten und über Selbstverwaltungen organisierten Gesundheits­system, solange die Beiträge mit der wirtschaftlichen Dynamik Schritt halten konnten.

Die Schlussfolgerung hieraus sollte nicht lauten, die Beitragsfinanzierung und die Selbstverwaltungen abzuschaffen, sondern die Beitragsfinanzierung der gesell­schaftlichen Realität anzupassen und die Selbstverwaltungen demokratisch zu reor­ganisieren. Der Staat sollte hierfür lediglich die erforderlichen (gesetzlichen) Rah­menbedingungen schaffen. Dazu gehören gesetzliche Mindestlöhne und eine aktive Arbeitsmarktpolitik einschließlich der Schaffung eines öffentlichen Beschäftigungs­sektors mit sozialversicherungspflichtigen Arbeitsverhältnissen anstelle der "Ein-Euro-Jobs". Dazu gehört aber auch, alle Bürgerinnen und Bürger mit allen Einkom­mensarten an der Finanzierung des Lebensrisikos Krankheit entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit zu beteiligen.

Das setzt einen gesellschaftlichen Konsens dergestalt voraus, dass unter Gesund­heit tatsächlich "das vollkommene körperliche, seelische und soziale Wohlsein" (WHO) verstanden wird und dass die Einrichtungen sowie Leistungen des Gesund­heitswe­sens gleichermaßen allen Menschen, unabhängig von ihrer sozialen bzw. finanziel­len Situation, offen ste­hen müssen.

Alle Frauen und Männer sowie Unternehmen sollten sich deshalb auch ent­sprechend ihrer finan­ziellen Möglichkei­ten un­ter Einbindung aller Einkom­mens­arten an der Fi­nanzierung des Gesundheits­we­sens (solida­ri­sche Bürgerversicherung) beteiligen, wobei per­spekti­visch die Tren­nung von Privater und Gesetzli­cher Kranken­versi­che­rung auf­geho­ben werden sollte. Die Grund­sätze von Solidarität und Pari­tät sollten in diesem Zusammenhang wie­der hergestellt werden. Ein erster Schritt zur Stabilisie­rung der Finanzkraft der Gesetzlichen Krankenversicherung wäre durch die Erhö­hung der Beitragsbemes­sungsgrenze zu erreichen.

Die bedarfsgerechte, wohnortnahe und damit auch flächendeckende Versorgung der Bevölkerung muss im Zentrum der Neugestaltung des Finanzierungssystem der ge­setzlichen Krankenkassen stehen, wobei dieses System so gestaltet werden muss, dass Ärztinnen und Ärzte sowie nichtärztliche Mitar­beiterinnen und Mitarbeiter des Gesundheitswesen ihre Aufga­ben allein am medizini­schen Bedarf der Patientin­nen und Patienten orientiert wahr­nehmen können und nicht durch Budgetdeckelun­gen eingeschränkt werden.

Der Gesundheitsfonds mit all seinen bürokratischen Neuerungen wird das eigentli­che Problem der GKV – die Wachstums­schwäche der bei­tragspflichtigen Einnahmen – nicht lösen. Dieser eigentliche Grund für die ständig wachsenden Bei­tragssatzerhö­hungen und die begleitenden Leistungskürzungen in den vergangenen Jah­ren bleibt bestehen. Es findet künftig lediglich eine Um­vertei­lung innerhalb des Systems zu Lasten der Versicherten – deren Einnahmen rückläufig sind – statt. Drasti­sche Bei­trags­satzer­höhun­gen in den vergangenen Jahren werden uns bei den gegenwärtig vorgegebenen Lösungen weiterhin be­gleiten, die wahrscheinlich nur da­durch be­grenzt werden, dass weitere Leistungen ausgegliedert und den Pati­enten privat in Rech­nung gestellt werden.

Zwei Gewinner wird es allerdings geben:

• Die Arbeitgeber, die nicht mehr in die paritätische Finanzierung des Ge­sund­heitswe­sens ein­gebunden sind und

• die Banken, die von der nun fröhlich einsetzenden Hin- und Herüberwei­sung zwi­schen Kas­sen und Fonds profitieren.

Das ist der Grund, weshalb ich mich - ebenso wie meine Partei - im Interesse der Bür­gerinnen und Bürger gegen die Einführung des Fonds positioniere und seit Jah­ren für eine so­lidarische Bürgerversicherung eintrete.